در سال های اخیر روش شناسی های فراتحلیل برای بررسی این که نتایج مطالعه پیامد درمان چقدر معنی دار هستند ابداع شده اند.
در سال های اخیر روش شناسی های فراتحلیل برای بررسی این که نتایج مطالعه پیامد درمان چقدر معنی دار هستند ابداع شده اند. این فراتحلیل ها به محاسبه میزان تأثیر درمان های کاربردی پرداخته اند. به کارگیری یک گروه شاهد (مثل شبه دارو یا لیست انتظار)، معیارهای پیامد (مثل فیزیولوژیکی یا گزارش خود) و حذف و اضا فه ملاک ها فقط چند عامل تأثیرگذار بر میزان تأثیر هر آزمایش هستند. با توجه به این که آزمایش های دارای نتیجه منفی به راحتی قابل انتشار نیستند، کنترل از نظر تمایل و سوگیری بالقوه برای انتشار نتایج ضرورت دارد. پس مطالعات زیر باید با در نظر گرفتن تفاوت روش شناختی شان و ملاک هایی که محققان بر اساس آنها مطالعات را درج و یافته هایشان را بررسی کردند تفسیر شوند. تمام مطالعات به جز یک مورد (فیسکه و چمبلس ، 1995) سوگیری و تمایل در انتشار را کنترل کردند و همگی آزمایش هایی را بررسی نمودند که افرادی با تشخیص اضطراب اجتماعی را به کار گرفتند.
فیسکه و چمبلس (1995) فراتحلیلی بر روی مطالعات به عمل آمده در خصوص درمان منطقی- هیجانی- تعلیم خودآموزی، گروه درمانی شناختی- رفتاری با مواجه سازی و بدون آن و مواجه سازی تنها اجرا کردند. بعضی از آزمایش ها شرایط شبه دارو داشتند (هر چند این یک ملاک مشمولیت برای فراتحلیل نبود). شرایط گوناگون درمان موازین مشابهی را برای ترک دوره نشان دادند (به طور متوسط 12 درصد برای مداخلات شناختی- رفتاری و 10 درصد برای مواجه سازی تنها). محققان با در نظر گرفتن مطالعات کنترل نشده دریافتند که مداخله شناختی – رفتاری و مداخله مواجه سازی به یک اندازه در کاهش نشانه های افسردگی، اضطراب و اضطراب اجتماعی (معیارهای خود گزارشی و فهرست برداری از افکار) در پس درمان و پیگیری مؤثر می باشند. میزان تأثیر در دامنه 56/0 تا 04/1 در پس درمان و در دامنه 69/0 و 10/1 در پیگیری قرار داشت. در مطالعات کنترل شده، فنون مواجه سازی در مقایسه با CBT (38/0 = M) میزان تأثیر بیشتری را در معیارهای اضطراب اجتماعی نشان دادند اما در معیارهای خلق و خو و نشانه های شناختی مشابه بودند (مواجه سازی: 51/0 – 49/0 M= ؛CBT = 55/0-51/0M=).
با وجود این در این تحلیل دو مطالعه شناختی- رفتاری، گروه های شاهد مناسب تری از لیست انتظار را به کار گرفتند، در نتیجه میزان تأثیر را کاهش دادند. پس نتیجه گیری خاطر جمع تر این است که فنون شناختی- رفتاری و مواجه سازی از نظر تأثیر در کاهش نشانه های اضطراب اجتماعی، نشانه های خلق و خویی و شناختی شباهت عمده ای دارند. تایلور (1996) به بررسی آزمایش هایی پرداخت که شناخت درمانی، مواجه سازی، آموزش مهارت های اجتماعی، شناخت درمانی با مواجه سازی، شبه دارو و لیست انتظار را به کار گرفتند.
تایلور میزان تأثیر را در رابطه با معیارهای خود گزارشی اضطراب اجتماعی محاسبه کرد و از این گذشته انواع ترکیبی گروهی و فردی درمان را به کار بست. نتایج نشان دادند که در پس درمان، وضعیت لیست انتظار کمترین میزان بهبود (13/0=M) را در مقایسه با سایر درمان ها به وجود آورد (میانگین میزان تأثیر برای وضعیت شبه دارو 48/0 و برای ترکیب شناخت درمانی و مواجه سازی 06/1 بود). فقط مواجه سازی و شناخت درمانی ترکیبی میزان تأثیری بیشتر از شبه دارو را به بار آوردند. این مطالعه نشان داد که تمام شرایط به جز لیست انتظار دارای میزان ترک دوره قابل توجهی در دامنه 18-2/12 درصد بودند. در پیگیری، میزان تأثیر در دامنه 93/0 تا 08/1 قرار داشت.
یک مطالعه دیگر (گولد، باکمینستر، پولاک، اوتو و ماساچوست ، 1997) شامل آزمایش هایی بود که مداخلات شناختی- رفتاری و دارو درمانی های مقایسه شده با گروه کنترل را در بر داشت. مداخلات شناختی- رفتاری شامل بازسازی شناختی، آموزش مهارت های اجتماعی، مدیریت اضطراب، حساسیت زدایی منظم و مواجه سازی بودند. مؤلفان دریافتند که مداخلات شناختی- رفتاری و دارویی به یک اندازه در کاهش دادن اضطراب اجتماعی خود گزارش شده مؤثر بودند. بیشترین میزان تأثیر با مواجه سازی (89/0=M)، مواجه سازی با بازسازی شناختی (80/0=M)، و داروهای SSRI (فلوواکسامین و سترالین، 89/1=M) ارتباط داشت.
بین گروه درمانی و درمان فردی تفاوتی مشاهده نشد. میزان ترک دوره در تمام درمان ها مشابه بود (به طور متوسط، 10 درصد برای درمان شناختی- رفتاری و 7/13 درصد برای دارو درمانی). تمام مطالعات در پیگیری سه ماهه بهبود بیشتری را نشان دادند. با این وجود بیشتر مطالعات در طول آن دوره موفقیت یا بازده بیشتری را نشان ندادند. و بالاخره این مطالعه دریافت که گروه درمانی شناختی- رفتاری مقرون به صرفه ترین درمان است.
یک فراتحلیل گسترده نیز (گیل، کاریلو و مکا ، 2001) دامنه وسیعتری از معیارهای پیامد را شامل مصاحبه و پرسشنامه خود گزارشی مورد بررسی قرار داد. این مطالعه به بررسی آزمایش هایی با مواجه سازی، بازسازی شناختی، آموزش مهارت های اجتماعی و ترکیبی از موارد فوق پرداخت. نتایج نشان دادند که تمام مداخلات در پس درمان (با میانگین میزان تأثیر در دامنه 56/0 و 83/0) و پیگیری سه ماهه مؤثر بودند (با میانگین میزان تأثیر در دامنه 75/0 و 10/1). مانند نتایج قبل تفاوتی بین انواع مختلف درمان وجود نداشت
و بالاخره یک مطالعه دیگر میزان تأثیر در معیارهای پیامد خود گزارش شده و رتبه بندی ناظر را مورد بررسی قرار داد (فیدوروف و تایلور ، 2001). مؤلفان مطالعات بازسازی شناختی با مواجه سازی و بدون آن، آموزش مهارت های اجتماعی، آرامش کاربردی و دارو درمانی را در اشکال گروهی و فردی، در شرایط لیست انتظار و غیر آن و شبه دارو و غیر آن بررسی کردند.
با در نظر گرفتن معیارهای خود گزارش شده اضطراب اجتماعی، بیشترین میزان تأثیرات در مطالعات با بنزودیازپین ها (میانگین میزان تأثیر = 09/2) و داروهای SSRI (میانگین میزان تأثیر = 70/1) بدون تفاوت آماری بین این دو مشاهده شد. هر دو درمان دارویی از لیست انتظار (میانگین میزان تأثیر= 03/0)، قرص شبه دارو (65/0)، شبه داروی توجهی (44/0) و آرامش (51/0) بهتر بودند. بنزودیازپین ها از بازدارنده های MAO (08/1 = میانگین تأثیر)، بازسازی شناختی (میانگین تأثیر = 72/0)، بازسازی شناختی در ترکیب با مواجه سازی (84/0) و آموزش مهارت های اجتماعی (64/0) مؤثرتر بودند.
در رابطه با رتبه بندی ناظر، حداکثر میزان تأثیر را مواجه سازی (47/3= میانگین تأثیر) نشان داد اما تفاوت معنی داری با سایر درمان ها وجود نداشت (میزان تأثیر در دامنه 81/0 و 15/3 قرار داشت). بنزودیازپین ها (میانگین تأثیر= 15/3) مؤثرتر از لیست انتظار (81/0) بودند در حالی که مواجه سازی به همراه بازسازی شناختی (80/1)، SSRI (54/1)، و بازدارنده های MAO (23/1) مؤثرتر از وضعیت شبه دارو بودند. در پیگیری، تمام درمان های روان شناختی به یک اندازه مؤثر واقع شدند (میزان تأثیر در دامنه 86/0 برای آموزش مهارت های اجتماعی تا 31/1 برای مواجه سازی). اما برای این آنالیز فقط یک آزمایش شبه دارو انجام شد که می تواند بر مقایسه بین این آزمایش تکی و 26 آزمایش دیگر درمان های روان شناختی تأثیر گذاشته باشد. به علاوه این فراتحلیل مداخلات درمانی مبتنی بر مدل کلارک و ولز را (1995) در بر نداشت. چنین مداخلاتی می توانستند میزان تأثیر بیشتری نسبت به وضعیت شبه دارو را ایجاد کنند.
با توجه به موارد فوق به نظر می رسد روش های گوناگون درمان شناختی- رفتاری تا حد مشابهی در درمان اضطراب اجتماعی مؤثر هستند. به ظاهر برخی از دارو درمانی ها در پس درمان بهتر هستند اما گروه درمانی شناختی- رفتاری می تواند مقرون به صرفه ترین درمان باشد. میزان ترک دوره در تمام مطالعات مشابه بوده و اشکال گروهی و فردی درمان از نظر تأثیر تفاوتی نداشتند.
اکثر این فراتحلیل ها شامل آزمایش با ملاک های کنترل شده مثل همبودی محدود یا عدم همبودی، درمانگران متخصص، روش های خاص جذب نیرو و پروتکل های درمانی به صورت کتاب راهنما بودند. چنین عواملی می توانند بر میزان تأثیر آزمایش تأثیر داشته و روایی اکولوژیک مطالعات را در مقایسه با واقعیت شیوه عمل بالینی کاهش دهند. در این راستا یک فرا تحلیل (لینکولن و ریف ، 2004) دریافت که مشخصات آزمایشگاهی نشانگر همبستگی با میزان تأثیر ذیربط هستند. پس عواملی نظیر جذب نیرو از طریق آگهی، استخدام درمانگران متخصص و به کارگیری درمان های دارای کتاب راهنما با میزان تأثیر بیشتری همراه بودند.
با این حال محدودیت های نمونه (محدودیت همبودی بیماری یک مصداق آن است) تأثیری بر ارزش پیش بینانه تأثیر درمان نداشت. هر چند به کارگیری کتاب راهنمای پیشرفته و علمی می تواند بر میزان تأثیر آزمایش تأثیر گذاشته باشد، اما استفاده از کتاب راهنما باعث افزایش احتمال اجرای درمان به طور مناسب می شود. از این رو چنین تحقیقاتی می توانند مؤلفه های درمان موفق و عرصه های نیازمند اصلاح و بهبود را برجسته سازند. بالاخره اینکه اکثریت مطالعات مورد بررسی در فراتحلیل های فوق CBGT را بیشتر از شناخت درمانی کلارک و ولز (1995) به کار بستند. پس مطالعات دیگری که به بررسی پروتکل های تخصصی بپردازند مورد نیاز می باشند.
