هر یک از نظریه ها باعث ظهور انواع روش ها برای درمان اختلالات افسردگی و اختلالات دوقطبی شده است. تعدادی از درمان ها روی بیولوژی تکیه می کنند، مانند دارودرمانی و درمان با شوک الکتریکی (ECT)، که به عدم تعادل مواد نوروشیمیایی در افسردگی می پردازند.

 درمان افسردگی

هر یک از نظریه ها باعث ظهور انواع روش ها برای درمان اختلالات افسردگی و اختلالات دوقطبی شده است. تعدادی از درمان ها روی بیولوژی تکیه می کنند، مانند دارودرمانی و درمان با شوک الکتریکی (ECT)، که به عدم تعادل مواد نوروشیمیایی در افسردگی می پردازند. تعداد زیادی از درمان ها نیز پسیکولوژیک هستند، از جمله روان درمانی سایکودینامیک (روان کاوی)، درمان رفتاری (رفتاردرمانی)، و روان درمانی شناختی – رفتاری(گنجی، 1392).

2-3-6-1. دارو درمانی قبلاً دیدیم که افسردگی به نقص یا عدم تعادل در نوروترانسمیترهای سروتونین و نوراپی نفرین ربط داده میشود و در 50 سال گذشته، انواع داروها اختراع شده است تا این عدم تعادلها را کنترل کنند و با سمپتوم های افسردگی به مقابله برخیزند. سه نوع داروی اصلی ضدافسردگی عبارتند از: (1) داروهای سه حلقه ای (مثل ایمی پرامین)، (2) بازدارنده های مونوآمین اکسیدار (MOIها) (مثل ترانیلسپیرومین) و (3) بازدارنده های انتخابی بازجذب سروتونین (SSRIها) (مثل پروزاک). داروهای نوع 1 و 2 هم از میزان سروتونین و هم از میزان نوراپی نفرین مغز کم می کنند، ولی SSRIها فقط سروتونین را انتخاب می کنند و اجازه نمی دهند که نورونهای پری سیناپتیک آنها را دوباره جذب کنند. همه این داروها انتقال نوروترانسمیترها بین نورونها را تسهیل می کنند(گنجی، 1392؛ هالجین و ویتبورن، 1948؛ ترجمه سید محمدی، 1392).

مطالعات نشان می دهند که افراد افسرده ای که این داروها را دریافت می کنند، در مقایسه با افراد گروه دارونما، حالشان بهتر می شود. حدود 60 تا 65 درصد کسانی که از MAOIها استفاده می کنند، بهبود نشان می دهند. هرچند داروها نسبتاً مفید واقع می شوند، چند نوع عوارض جانبی فیزیکی و روانی مهم نیز دارند. یکی از مزایای SSRIi ها، در مقایسه با داروهای سه حلقه ای و MAOIها، این است که عوارض جانبی آنها کم، و اُوردوز کردن آنها بسیار دشوار است و به همین دلیل پرطرفدارتر از سایر داروهای آنتی دپرسانت هستند.

اما SSRIها، مثل فلواُکستین (پروزاک)، دو هفته طول می کشد تا در سمپتوم ها اثرگذار باشند، (تقریباً همزمان با داروهای سه حلقه ای)، و عوارض جانبی مخصوص به خود را دارند، مثل سردرد، اختلال در معده و اختلال در روابط جنسی. همچنین، در مورد اثر SSRIها، مثل پروزاک، در افزایش احتمال خودکشی، بحثهای زیادی در جریان است. فراتحلیلهای جدید نشان داده است که استفاده از SSRIها خطر خودکشی را افزایش می دهد ولی تأثیر SSRIها در درمان افسردگی نیز بسیار زیاد است و باید بین این دو تعادل برقرار شود(گنجی، 1392؛ هالجین و ویتبورن، 1948؛ ترجمه سید محمدی، 1392).

به رغم همه جوانب منفی، داروهای ضد افسردگی واقعاً موثرند و در اکثر موارد از شدت سمپتوم ها می کاهند. حدود نیمی از افرادی که آنها را مصرف می کنند به سرعت از شدت سمپتوم هایشان کم می شود. این داروها نه تنها از شدت افسردگی دایم (دیستیمیا)، نیز کمک می کنند. اما، یکی از مشکلات این است که وقتی درمان دارویی متوقف می شود افسردگی معمولاً عود می کند و درمان موثرتر این است که دارودرمانی با نوع دیگری از روان درمانی، مثلاً CBT، ترکیب شود. یک داروی پرطرفدار کربنات لیتیوم است. حدود 80 درصد کسانی که افسردگی دوقطبی دارند و لیتیوم مصرف می کند، از آن بهره می برند و این دارو می تواند هم از سمپتوم های دوره افسردگی و هم از سمپتوم های دوره مانی بکاهد. در مورد اینکه لیتیوم چگونه می تواند از سمپتوم های افسردگی کم کند، اختلاف نظر وجود دارد. اعتقاد اولیه این بود که لیتیوم فعالیت یونهای سدیم و پتاسیم در غشهای نورونها را تثبیت می کند و عدم ثبات این یونهاست که باعث ظهور سمپتوم های اختلال دوقطبی می شود.

بعضی محققان عقیده دارند که لیتیوم فعالیت سیناپسی نورونها را طوری تغییر می دهد که به نوروترانسمیترها کمک شود تا به نورونهای گیرنده بچسبند و به این ترتیب، به انتقال نورونی کمک کنند. اخیراً نیز گفته شده است که لیتیوم، با اثرگذاری در ژنها، انتقال نورونی را کنترل و تسهیل می کند. به اکثر کسانی که از لیتیوم استفاده می کنند توصیه می شود که استفاده از آن را همیشه ادامه دهند زیرا توقف استفاده ممکن است باعث بازگشت اختلال شود. علاوه بر آن، اِشکال دیگر لیتیوم این است که تجویز مقدار یا دوز مناسب برای تک تک درمانجویان بسیار دشوار است. لیتیوم یک ماده سمی است و دوز موثر برای بهبود سمپتوم های افسردگی اغلب نزدیک به مرز سمی است. در نتیجه، مقدار زیاد آن ممکن است هالوسینیشن و تشنج به همراه آورد و در موارد نادر، منجر به مرگ شود(گنجی، 1392).

2-3-6-2. درمان با شوک الکتریکی (ECT) درمان با شوک الکتریکی یا شوک درمانی در دهه 1930 به عنوان یکی از روش های روان درمانی کشف شد که در طی آن، یک جریان الکتریکی 70 تا 130 ولتی از درون سر بیمار، در حدود نیم ثانیه عبور می کند. از این درمان ابتدا به صورت آزمایشی برای ایجاد تشنجهای مغزی استفاده می شد، ولی بعدها معلوم شد که از سمپتوم های افسردگی نیز می کاهد. امروزه ECT برای کسانی استفاده می شود که از افسردگی شدید رنج می برند و سایر روش های درمانی کارآمد نبوده است. (گنجی، 1392؛ هالجین و ویتبورن، 1948؛ ترجمه سید محمدی، 1392).

2-3-6-3. روان کاوی

رکن اصلی همه نظریه های روان کاوی درباره افسردگی این است که افسردگی یعنی واکنش در مقابل فقدان یا از دست دادن (مثلاً از دست دادن یکی از بستگان نزدیک) و ممکن است به صورت از دست دادن سمبولیک نشان داده شود که در آن، سایر انواع فقدان ها (مثلاً از دست دادن شغل)، معادل از دست دادن یکی از عزیزان به حساب می آید. نظریه های روان کاوی معتقدند که فرد، با درون ریزی خشم ناشی از این فقدان، به آن واکنش می دهد. این کار باعث می شود که از خودش متنفر شود و در نتیجه، عزت نفسش پایین بیابد. بنابراین، هدف از روان کاوی این است که به فرد کمک کند تا از کشمکشهای سرکوب شده آگاه شود و خشمی را که درون ریزی کرده است بیرون بریزد. برای نیل به این هدف، روان کاوی، به روش های مختلف، به افراد کمک می کند تا به کندوکاو در ریشه های افسردگی خود بپردازند.

افراد افسرده باید در کشمکش ها و روابط دشوار خود با افرادی که به آنها دلبستگی دارند، مثل والدین، کندوکاو کنند و درباره مکانیسم های دفاعی که مدتهاست از آنها استفاده می کنند، با روان کاوان صحبت کنند. برای مثال، ممکن است یک روان شناس که رویکرد روانکاوی دارد، با استفاده از تداعی آزاد یا تحلیل رویا، به درمانجو کمک کند تا خاطرات کودکی درباره بعضی فقدان ها را یاد بیاورد (فقدان هایی که احتمالاً به کشمکش های سرکوب شده و سمپتوم های افسردگی منجر شده اند). به این ترتیب، درمان های سایکودینامیک سعی می کنند ریشه های سمپتوم های افسردگی را بیایند و به درمانجویان کمک کنن تا متوجه شوند که تجربه های کودکی چگونه می توانند در ایجاد سمپتوم ها موثر واقع شون و بر روابط میان فردی کنونی آنها تاثیر بگذارند(گنجی، 1392).

بنابراین کوشش های درمانی موافق با نظریه روان پویایی عبارت است از : تغییر و اصلاح همخوانیهای موجود بین افکار و احساسات مراجع. روان درمانگری دراز مدت در جهت کشف ریشه های ناخودآگاه اختلال خلقی، که به نظر می رسد علت آنها تعارضات حل نشده دوران کودکی باشد، به کار می رود. چون این مقصد بلند پروازانهء بازسازی شخصیت در اکثر موارد ممکن نیست، درمانگری حمایتی کوتاه مدت اغلب برای درمان افسردگی به کار می رود تا به افراد فرصتی برای تخلیه افکار و احساسات داده شود، و شوق و امید بهبود در آنان پدید آید (ساراسون و ساراسون، 1987 ؛ ترجمه نجاریان، اصغری مقدم و دهقانی 1383؛ آزاد، 1389).

در مورد اثربخشی درمان های سایکودینامیک در افسردگی شواهد اندکی وجود دارد. یکی از دلایل این است که عینیت دادن به فرآیندهای درمانی سایکودینامیک (آبجکتیو کردن) و مطالعه آنها به شیوه های کنترل شده بسیار دشوار است. همچنین، روانکاوان، وقتی می خواهند اصول روانکاوی را پیاده کنند، عملاً نشان می دهند که تفسیرهای متفاوتی از این اصول دارند. پژوهشهای انجمن روان شناسی آمریکا نشان داده است که درباره اثربخشی بلند مدت روان درمانی سایکودینامیک در درمان افسردگی، هیچ شاهدی وجود ندارد. هرچند بعضی تحقیقات تازه نشان داده اند که مداخلات سایکودینامیک کوتاه مدت می توانند به اندازه CBT مفید باشند(گنجی، 1392).

2-3-6-4. آموزش مهارت های اجتماعی

بعضی روان شناسان معتقدند که افسردگی دو ویژگی خاص دارد:

(1) افراد افسرده در مهارت های اجتماعی کلی، و ضروری برای تعاملات کارآمد و موثر، نقص دارند؛ و

(2) رفتاری دارند که دیگران (مثلاً اعضای خانواده) آن را آزارنده می یابند.

این دو ویژگی باعث می شوند که هم از فراوانی تعاملات اجتماعی افراد افسرده و هم از پاداشهایی که آنها می توانند از تعاملات اجتماعی دریافت کنند کاسته شود. در نتیجه این دو ویژگی، افسردگی افراد افزایش و شدت می یابد. نقص در مهارت های اجتماعی افراد افسرده از عدم اعتماد به نفس در به کارگیری مهارت های اجتماعی شروع می شود و تا نقص در تواناییهایی که نشان دهنده مهارت های اجتماعی هستند ادامه می یابد. از جمله تواناییهایی که نشان دهنده مهارت های اجتماعی هستند می توان موارد زیر را نام برد: تماس چشمی، میمیک یا حرکات صورتِ متناسب با موضوع، و سرعت واکنش در گفتگوها(گنجی، 1392).

در واکنش به این نقصها، یک نوع روان درمانی به نام آموزش مهارت های اجتماعی طراحی شده است که معتقد است علت ایجاد افسردگی، تا اندازه ای، ناتوانی در برقراری ارتباط صحیح و معاشرت با مردم است و تقویت مهارت های اجتماعی می تواند به حل بسیاری از سمپتوم های افسردگی کمک کند. این کار می تواند موارد زیر را شامل شود: آموزش مهارت های اعتماد به نفس (جرأت و قاطعیت)، مهارت های تعاملات کلامی، مهارت های گفتگو با جنس مخالف، و مهارت های مصاحبه شغلی. می توان این مهارت را به روش های زیر آموزش داد: یادگیری مشاهده ای، تمرین های پیش از عمل، ایفای نقش، و تکالیف خانگی در خارج از محیط روان درمانی(گنجی، 1392؛ هالجین و ویتبورن، 1948؛ ترجمه سید محمدی، 1392).

یکی از درمان های افسردگی براساس آموزش مهارت های اجتماعی را، هرسن و همکارانش اختراع کردند که در سال 1980 انجام شد. این برنامه 12 هفته طول کشید و هر هفته یک جلسه یک ساعته برگزار می شد. جلسات، به ترتیب، با تمرکز روی مهارت های لازم برای تعامل با خانواده، دوستان، همکاران، و غریبه ها آغاز شدند. ویژگی های اصلی برنامه عبارت بودند از:

(1) تکالیف ایفای نقش، فیدبک، یادگیری مشاهده ای، و تقویت مثبت برای رفتارهای صحیح، و

(2) توجه به جزئیات خاص تعاملات اجتماعی، مثل لبخندها، ایما و اشاره، و استفاده از تماس چشمی.

در نتیجه این برنامه، درمانجویان، نه تنها در مهارت های اجتماعی خود با بهبود روبرو شدند، در سمپتوم های افسردگی نیز کاهش نشان دادند که تا 6 ماه بعد از پایان برنامه هنوز ادامه داشت. مطالعات مربوط به اثربخشی آموزش مهارت های اجتماعی نشان داده است که این گونه برنامه ها بهبود مهارت های اجتماعی و کاهش سمپتوم های افسردگی را به همراه می آورند. همچنین، آنها نشان می دهند که آموزش مهارت های اجتماعی به اندازه سایر درمان های افسردگی موثر است(گنجی، 1392).

2-3-6-5. رفتار درمانی

نظریه های رفتارگرا روی شناسایی رفتارهای افسرده کننده و بعد، تغییر دادن آنها تمرکز می کنند. مثلاً، منزوی بودن و اجتناب کردن از فعالیت های روزمره می تواند به افکار و احساسات افسرده کننده منجر شود یا به حفظ آنها کمک کند. تغییر دادن این رفتارهای افسرده کننده می تواند به افزایش فرصت هایی برای دریافت تقویت مثبت منجر شود. طبق نظریه های رفتارگرا، افسردگی ممکن است در اثر فقدان (مثلاً، از دست دادن عزیزان) به وجود آید، و این رویداد باعث شود که یکی از منابع مهم پاداش و تقویت از بین برود. در نتیجه، فرد در دور باطلی قرار گیرد که در آن کمبود پاداش باعث ایجاد سمپتوم های افسردگی می شود (آزاد، 1389).

در عوض، حالتهای افسرده فرد پیامدهای اجتماعی آزاردهنده (تنبیه کننده ها یا محرک های تنبیه کننده) به همراه می آورد، از جمله واکنش های اجتماعی منفی از سوی دوستان و خانواده. این نگرش باعث ظهور روان درمانی فعال سازی رفتاری برای افسردگی شده است. در این برنامه ها، از فعالیتهایی که درمانجو احتمالاً از آنها لذت خواهد برد، یا از فعالیتهایی که به آنها نیاز دارد تا زندگی عادی و راضی کننده داشته باشد، یک فهرست تهیه می شود. بعد از تهیه فهرست، درمانجو می پذیرد که از آسانترین آنها آغاز کند و به شیوه ای منظم همه را انجام دهد. با این کار، تماس فرد با پاداشهایی که به طور طبیعی در فعالیتهای انتخاب شده روی می دهند، دوباره برقرار می شود و به نوبه خود، غلبه بر افسردگی را به همراه می آورد. اولین برنامه های فعال سازی رفتاری سعی می کردند، با نظارت روزانه بر رویدادهای خوشایند/ناخوشایند و استفاده از مداخله های رفتاری به این اهداف دست یابند(گنجی، 1392).

مطالعات نشان داده اند که بعد از مداخله های رفتاری، تغییرات شناختی (فکری) نیز به وجود می آید و این تغییرات می توانند به اندازه تغییرات شناختی حاصل از مداخله های شناختی مهم باشند. یعنی، با رفتار درمانی هایی که عناصر شناختی نیز دارند می توان از افکار و باورهای منفی افراد افسرده درباره خودشان کاست. مواد جدید اضافه شده به روان درمانی فعال سازی رفتاری عبارتند از خود-ناظری بر تجربه های خوشایند/ناخوشایند و شناسایی اهداف رفتاری در زمینه های عمده زندگی (مثلاً روابط و تحصیلات) که می توانند هدف رشد و تقویت قرار گیرند(گنجی، 1392).

مطالعات نشان می دهند که انواع مختلف روان درمانی فعال سازی رفتاری، در کاهش سمپتوم های افسردگی، حداقل به اندازه روان درمانی حمایتگر و در پیشگیری از بازگشت افسردگی بعد از 24 ماه، به اندازه CBT اثربخشی دارند(گنجی، 1392).

2-3-6-6. شناخت درمانی

همانطور که قبلاً گفتیم، افکار و باورهای غیرمنطقی می توانند در تداوم سمپتوم های افسردگی نقش داشته باشند. طبق نظریه شناختی بک در مورد افسردگی، افکار و باورهای غلط و غیرمنطقی نوعی "عینک" یا عدسی منفی به وجود می آورند و افراد افسرده از داخل آن به خود، دنیا، و آینده نگاه می کنند و به این ترتیب، افسردگی ادامه می یابد (پروچاسکا و نورکراس، 2007؛ ترجمه سید محمدی، 1392).

بک، بر اساس این نظریه، یکی از موفقترین و پرطرفدارترین روش های درمان افسردگی را ابداع کرد که چند نام به خود گرفته است، از جمله: روان درمانی شناختی یا شناخت درمانی، بازآموزی شناختی یا بازسازی شناختی. این روش سه هدف دارد:

(1) کمک به افراد افسرده برای شناسایی باورها و افکار منفی،

(2) به چالش کشیدن افکار منفی، غیر منطقی و مختل کننده، و

(3) جایگزینی باورهای منفی با باورهایی منطقی تر و سازگارانه تر.

برای مثال، افراد افسرده معمولاً باورها و سبک های اسنادی دارند که نوعی «تعمیم افراطی» است. آنها به عدم موفقیتهای خود (مثلاً، مردودی در امتحان رانندگی) با جملاتی مثل «در هیچ کاری موفق نمی شوم» یا «دنیا علیه من است» ( "ما که شانس نداریم")، واکنش نشان می دهند. درمانگری که رویکرد شناختی دارد تلاش می کند تا باورهای افراطی را شناسایی کند و نشان دهد که آنها غیرمنطقی هستند. او این کار را، در صورت امکان، با استفاده از تجربه های خود فرد انجام می دهد(پروچاسکا و نورکراس، 2007؛ ترجمه سید محمدی، 1392).

علاوه بر آن، از درمانجویان خواسته می شود که بر افکار خودکار منفی، که باعث پیدایش باورهای منفی و سمپتوم های افسردگی می شوند، نظارت کنند. فلسفه کلی شناخت درمانی برای افراد افسرده، اصلاح سوگیری آنها در پردازش اطلاعات است. در بعضی موارد، از آموزش اسنادِ دوباره، می توان کمک گرفت. در آموزش اِسناد دوباره، به درمانجویان کمک می شود تا به جای تفسیر مشکلات خود به شیوه های منفی، کلی، و ثابت، که معمولاً در افراد افسرده دیده می شود، آنها را به شیوه های امیدوارانه تر و سازنده تر تفسیر کنند(گنجی، 1392).

مطالعات نشان داده اند که در درمان سمپتوم های افسردگی، شناخت درمانی به اندازه دارودرمانی موثر است، و بعضی مطالعات نشان داده است که شناخت درمانی، پس از یک سال پیگیری از دارودرمانی بهتر است.

شلتون و همکارانش، در سال 2005، یک گروه آزمایشی شناخت درمانی را با یک گروه آزمایشی دارودرمانی (پاروکستین) و گروه کنترل دارونما مقایسه کردند. آنها، بعد از 8 هفته، متوجه شدند که در 43 درصد اعضای گروه شناخت درمانی، در 50 درصد اعضای گروه دارودرمانی، و فقط 25 درصد اعضای گروه دارونما، بهبود به وجود آمده است (این بهبود تا 16 هفته هفته پایدار ماند).

همچنین، به نظر می رسد که اگر شناخت درمانی به همراه روش هایی برای پیشگیری از بازگشت افسردگی باشد، آثار بلند مدت تری خواهد داشت، اما ظاهراً ترکیبی از شناخت درمانی با دارودرمانی، از تک تک این دو نوع درمان موثرتر است. شناخت درمانی همراه با دارودرمانی در بهبود افراد مبتلا به اختلال دوقطبی نیز موثر است و این گونه درمان، به درمانجو، در پایبندی به دارو، نظارت بر خُلق، پیش بینی عوامل استرس زا، افزایش کیفیت عملکرد در روابط میان فردی، و حل مساله کمک می کند(گنجی، 1392).

تردیدی وجود ندارد که شناخت درمانی برای درمان افسردگی موفقیت آمیز است، با این حال درباره چگونگی و میزان اثربخشی آن هنوز بحث و اختلاف نظر وجود دارد. همانطور که قبلاً گفتیم، رفتار درمانی نیز مثل شناخت درمانی ممکن است به تغییرات شناختی منجر شود. در شناخت درمانی هم از بعضی عناصر بازسازی شناختی و هم از بعضی عناصر تمرین های رفتاری استفاده می شود. هدف از بازسازی شناختی تغییر دادن مستقیم شناخت ها (افکار، باورها، و ارزش های ذهنی)، و هدف از تمرین های رفتاری ایجاد شناختهای جدید است. بنابراین، بازسازی شناختی یک عنصر کاملاً ضروری است.

همچنین، شواهد نشان می دهند که شناخت درمانی علاوه بر تغییر شناختهای منفی، به بهبود فرایندهای بیولوژیک غیرعادی نیز کمک می کند؛ پدیده ای که این سئوال را به همراه می آورد: آیا شناخت درمانی، از طریق تغییر فرایندهای شناختی یا بیولوژیک وارد عمل می شود؟ صرف نظر از چگونگی تاثیرگذاری، آنچه مسلم به نظر می رسد این است که شناخت درمانی کارآمد است و طبق یافته های مطالعات جدید، شناخت درمانی نه تنها از دخالت شناختهای منفی در افسردگی می کاهد، بلکه بهتر از سایر درمان ها به تفکیک شناختهای منفی از سمپتوم های افسردگی کمک می کند(گنجی، 1392).