مطابق با نظریه ی یادگیری، ترس و رفتار اجتنابی واکنش هایی شرطی به محرک های خاص هستند.
مداخلات درمانی رفتارگرا
مطابق با نظریه ی یادگیری، ترس و رفتار اجتنابی واکنش هایی شرطی به محرک های خاص هستند. ولپی (1969) به پیروی از این رویکرد مداخلات درمانی ای را با هدف تضعیف یا حذف این واکنش اکتسابی ابداع کرد. چنین مداخله ای «حساسیت زدایی منظم» بود که شامل آرمیدگی، ساخت یک سلسله مراتب و مواجه سازی تصویری با محرک های اضطراب زا بود. از آموزش آرامش به عنوان واکنشی که می تواند با واکنش اکتسابی ترس ستیز کند استفاده شد. از این رو شخصی که در معرض این مداخله قرار می گرفت تدریجاً با محرک های ترس آور مواجه می شد و در عین حال فنون آرامش را برای کاهش اضطراب به کار می گرفت.
بالاخره واکنش ترس غیر اکتسابی شد و محرک ها نتوانستند اضطراب و اجتناب را برانگیزند. یک مداخله ی رفتاری دیگر غرقه سازی بود که ایجاب می کرد شخص بدون به کارگیری فنون آرامش یا کاهنده اضطراب با محرک های شدیداً ناراحت کننده مواجه شود. مداخله ی درمانی دیگر پاداش و تنبیه (شرطی سازی عامل) و اقتصاد ژتونی بود (آیلون و آزرین ، 1968). بر طبق این رویکرد، ژتون ها به عنوان پاداش و تقویت رفتار مثبت در کودک تهیه و ارائه می شدند.
با توجه به ترس از ارزیابی اجتماعی، حساسیت زدایی منظم فردی (گارلینگتون و کوتلر، 1968) و گروهی در کاهش اضطراب مؤثر بودند. سایر مطالعات، حساسیت زدایی منظم را مؤثرتر از وضعیت کنترل و به همان اندازه مدیریت اضطراب مؤثر دانسته اند. در ضمن حساسیت زدایی منظم در کاهش اضطراب آزمودنی مؤثرتر از غرقه سازی بوده است (هورن و ماتسون ، 1977).
بنابراین حساسیت زدایی منظم در درمان اضطراب آزمودنی و سخنرانی مؤثر واقع شده است. با این حال سایر آزمایشگران (کیرچ و هنری ، 1977) به بررسی مکانیسم های کارکردی پیشنهادی این مداخله پرداخته اند. این مؤلفان دریافتند که وضعیت کنترل غیر خاموشی که یک شوک بیزاری آور را بعد از محرک ترس آور به کار گرفت به همان اندازه شبه داروی معتبر (ابراز سیستماتیک یعنی برون ریزی ترس و هیجان و غیره) و حساسیت زدایی منظم مؤثر است. مطابق با نظریه یادگیری، از بین بردن واکنش ترس به هنگامی که محرک ها با شوک بیزاری آور همراه بودند امکان پذیر نیست.
به علاوه دسیلوا و راچمن (1981) به بررسی نیاز به فنون مواجه سازی در کاهش ترس، با توجه به این مسئله پرداختند که ترس می تواند با مداخلات غیر مواجه سازی هم مثل شناخت درمانی و همینطور به طور خودجوش و با اجرای درمان شبه دارو از بین برود. لذا مفاهیم متعدد رفتار درمانی (مثل سلسله مراتب و خوگیری) در پروتکل های درمانی فعلی CBT برای اضطراب اجتماعی درج شده اند (مثل هیمبرگ و بکر، 2002).
آموزش مهارت های اجتماعی
آموزش مهارت های اجتماعی در چارچوب نظریه ی نقص در مهارت های اجتماعی شکل گرفت. این آموزش شامل توسعه و تمرین مهارت های اجتماعی (مثل تماس چشمی مناسب) از طریق بازی کردن نقش در موقعیت های اجتماعی واقعی است و به اندازه ی درمان عقلانی – هیجانی در افرادی که به عنوان واکنشگر رفتاری و واکنشگر شناختی طبقه بندی شده اند و در افراد طبقه بندی نشده مؤثر می باشد (مرچ، امل کمپ و لیپز ، 1991). این می تواند حاکی از آن باشد که هر دو درمان صرفنظر از تمایل بعضی از شرکت کنندگان برای کار کردن بهتر از لحاظ شناختی یا رفتاری مؤثر هستند. در ضمن مشخص شد آموزش مهارت های اجتماعی مبتنی بر شناخت باعث کاهش اضطراب و پیش بینی های منفی می شوند (لوکوک و سالکووسکیز ، 1988).
اشکال پیشرفته تر آموزش مهارت های اجتماعی که فنون شناختی و رفتاری را ادغام می کنند نیز در کاهش اضطراب اجتماعی و اجتناب و در بهبود بعضی اجزاء عملکرد در پس درمان مؤثر بوده اند (تورنر، بیدل، کولی، وودی و مسر ، 1994). چنین درمانی بهبود بیشتر در اضطراب را در یک پیگیری دو ساله نشان داده است. در خاتمه مشخص شد آموزش مهارت های اجتماعی به گروه درمانی شناختی- رفتاری کمک می کند تا اضطراب اجتماعی خود گزارش شده را کاهش دهد ولو اینکه این اضطراب به سطح گروه شاهد نرسیده باشد (هربرت و همکاران، 2005). با توجه به موارد فوق، آموزش مهارت های اجتماعی و مداخلات شناختی- رفتاری می توانند به طور مکمل عمل کنند.
گروه درمانی شناختی- رفتاری (CBGT)
مداخلات شناختی- رفتاری به عنوان درمان های خود اتکا در اختلال اضطراب اجتماعی مؤثر بوده اند. CBT (درمان شناختی- رفتاری) در راستای رویکرد بک (1976) و بک و همکاران (1985) که رویکردی شناختی- رفتاری بود، بازسازی شناختی و فنون مواجه سازی را برای اضطراب اجتماعی در بر گرفت (هیمبرگ، 2002؛ هیمبرگ و بکر، 2002؛ هیمبرگ، جاستر، هوپ و متیا ، 1995). این پروتکل به صورت گروهی اش (هیمبرگ و بکر، 2002) نوعی اجتماعی شدن اولیه را برای مدل شناختی و ساخت یک سلسله مراتب را پیشنهاد داد. این سلسله مراتب فهرستی از بدون ترس ترین تا پر ترس ترین موقعیتهای اجتماعی است. متعاقباً این مدل بازسازی شناختی مثلاً با ضبط افکار را پیشنهاد داد که هدف آن شناسایی و بحث و جدل در مورد تحریف های شناختی و افکار منفی خودبخود بود. این مرحله با مواجه سازی به همراه بازسازی شناختی دنبال شده است. فنون دیگر نظیر بازخورد ویدئویی، نظر سنجی و آزمایش های رفتاری در آخرین فرم پروتکل به آن اضافه شدند (هیمبرگ و بکر، 2002).
پروتکل اولیه که شامل بازسازی شناختی و فنون مواجه سازی (هیمبرگ و همکاران، 1990) بود، حمایت بیشتری را در درمان اضطراب اجتماعی(ΙΙDSM-Ι) نسبت به روان درمانی آموزشی / حمایتی کسب کرده است. در مقایسه با گروه شاهد، در CBGT ، شرکت کنندگان در پس درمان و پیگیری 6 ماهه نشانگان بالینی کم تری داشتند. به طور اختصاصی تر، 15 نفر از 20 شرکت کننده گروه CBGT و 8 نفر از 20 شرکت کننده ی گروه شاهد پس از درمان اعلام بهبودی کردند. از لحاظ سایر معیارهای اضطراب اجتماعی، هر دو مداخله بازده معادلی را در پس درمان نشان دادند. با این حال گروه CBGT در پیگیری 6 ماهه (هیمبرگ و همکاران، 1990) و پنج ساله (هیمبرگ، سالزمن، هات و بلندل ، 1993) حفظ بیشتر اختلال را اعلام کردند. شرکت کنندگان هر دو گروه در پیش بینی تکلیف رفتاری به شکل فردی و در خلال آن اضطراب کمتری را گزارش کردند. با این وجود میزان کاهش برای گروه CBGT در پس درمان و در پیگیری 6 ماهه بیشتر بود (هیمبرگ و همکاران، 1990). این تفاوت گروهی در طول 5 سال دوام نیاورد (هیمبرگ و همکاران، 1993). به ظاهر گروه کنترل یا شاهد در پس درمان کاهش بیشتر از گروه CBGT را در سرعت ضربان قلب گزارش کردند. هم چنین گروه شاهد در پیگیری 6 ماهه (هیمبرگ و همکاران، 1990) و پنج ساله (هیمبرگ و همکاران، 1993) موفقیت بیشتری را در عملکرد حفظ کرد.
با توجه به موارد فوق CBGT (گروه درمانی شناختی- رفتاری) برتری خود بر درمان حمایتی را نشان داد. اما گروه CBGT اکثراً از افراد متأهل تشکیل شده بودند در حالی که گروه شاهد اکثراً از افراد مطلقه یا مجرد تشکیل شده بود. حتی اگر محققان تفاوتی را در وضعیت تأهل بین افرادی که بهبود یافتند و آنها که بهبود نیافتند پیدا نکرده باشند متغیرهای دیگر می توانند بر نتایج تأثیر گذاشته باشند. مثلاً در یک نمونه دیگر متأهل بودن با کیفیت زندگی بهتر از مطلقه یا مجرد بودن همراه بود (سافرن، هیمبرگ، براون و هول ، 1996). از این رو کیفیت زندگی می تواند بر نتایج تأثیر گذاشته باشد. با این حال سافرن و همکاران (1996) دریافتند که CBGT برداشت افراد دارای اضطراب اجتماعی از کیفیت زندگی شان را بهتر کرد. هر چند این بهبود به سطح نمونه قیاسی گروه بدون اضطراب اجتماعی نرسید (سافرن و همکاران، 1996) اما در مدت 6 ماه حفظ شد (انگ، کولز ، هیمبرگ و سافرن، 2001).
در ضمن مشخص شد CBGT به اندازه ی کونازپازم که یک بنزودیازپین است (اتو، پولاک، گلد، ورتینگتون، مک آردل، روزنبام و همکاران، 2000) و به اندازه فنل زین که یک بازدارنده مونوآمین اکسیداز است مؤثر می باشد (هیمبرگ و همکاران، 1998). لذا CBGT و فنل زین به یک اندازه در کاهش دادن برخی نشانه ها (مثل شدت اجتناب و رضایت از عملکرد ) مؤثر بودند در حالی که در اکثر معیارها فنل زین با بهبود بیشتری همراه بود.
و بالاخره هوپ و همکاران (b2006 ؛ 2000) یک فرم فردی از پروتکل فوق را ابداع کردند. این CBT (رفتار درمانی شناختی) فردی در کاهش اضطراب اجتماعی، اجتناب و ناتوانی مؤثر بود اما در کیفیت زندگی تأثیری نداشت (لدلی، هیمبرگ، هوپ، هایز، زایدر، دایک و همکاران، 2009). این مطالعه 16 جلسه درمان یک ساعته (به جز اولین جلسه مواجه سازی که 5/1 ساعت طول کشید) را اجرا کرد. بهبود در طی سه ماه بدون کاهش بیشتر حفظ شد. کاهش در پیش درمان و پس درمان و همینطور در مقایسه با وضعیت لیست انتظار مشاهده شد.
پروتکل های فوق با رویکرد شناختی بک (1976) سازگار بودند و در درمان اضطراب اجتماعی مؤثر واقع شدند. با این حال به جدیدترین فرم خود (هیمبرگ و بکر، 2002؛ هوپ، هیمبرگ و ترک، a2006، رپی و هیمبرگ، 1997) بر پایه مدل شناختی اضطراب اجتماعی استوار بودند که در میان سایر نشانه ها اهمیت توجه متمرکز بر خویش و توجه گزینشی به اطلاعات خارجی منفی را برجسته ساخته است. هر چند پروتکل های درمانی فوق در نهایت فنونی را در بر گرفتند که مستقیماً چنین پردازشی را هدف گرفته بودند (مثل بازخورد ویدئویی) اما مطالعات فوق چنین فنونی را به کار نبستند، بلکه بر پایه اشکال سنتی CBT استوار بودند که مشتمل بر بازسازی شناختی و فنون مواجه سازی بودند.
یک مطالعه (مورتبرگ، کارلسون، فایرینگ و سوندین ، 2006) درمان گسترده 41 ساعته CBGT (در طی سه هفته) را با وضعیت لیست انتظار مقایسه کرد. درمان مبتنی بر پروتکل هیمبرگ و بکر بود (2002). با این وجود محققان تمرینات اجتماعی شدن برگرفته از پروتکل کلارک و ولز (1995) (در زیر بحث می شود) و فنون آرامش را در بر داشتند. نتایج حاکی از بهبود معیارهای خود گزارش شده اضطراب اجتماعی پس از درمان و 12 ماه بودند. بعلاوه این درمان برتر از لیست انتظار بود. میزان اثربخشی در پس درمان (دامنه 28/0 تا 96/0) کم تا متوسط و در پیگیری نیز (در دامنه 14/0 تا 4/1) کم تا متوسط بود و کوچکترین میزان اثربخشی متناظر با تغییر افسردگی و بزرگترین آن متناظر با تغییر در تأثیرگذاری بر روی زندگی روزمره و و تغییر در رفتارهای اجتماعی بود.
لذا پژوهشگران این درمان دو گانه را با پروتکل های قبلاً اثبات شده مقایسه نکردند. این مقایسه ها می توانند نشان دهند که آیا افزودن فنون آرامش و تمرینات اجتماعی شدن بر ارزش پروتکل CBGT افزوده یا خیر. آن طور که در زیر بحث می شود پروتکل های درمانی که رابطه نزدیک تری با مدل های تئوریک اضطراب اجتماعی دارند می توانند تأثیر CBT را بیشتر کنند.
